Problemstellung

Für gesetzliche Krankenkassen sind Satzungsleistungen wie Osteopathie oder die Professionelle Zahnreinigung (PZR) ein wichtiges Mittel, um sich von anderen Krankenkassen abzuheben und so Versicherte zu gewinnen. Diese Leistungen werden zunächst von den Versicherten gezahlt und im Anschluss als Erstattungsantrag bei der Kasse eingereicht. Das bringt einen erheblichen Verwaltungsaufwand mit sich. Bei einer Krankenkasse mit rund 3,1 Millionen Versicherten gingen täglich etwa 1.000 Erstattungsanträge für die PZR ein.

Um dieses Aufkommen zu bewältigen, durften wir eine Lösung entwickeln, die die Anträge zuverlässig und fachlich korrekt automatisiert prüft, in das Kernsystem überträgt, Zahlungen veranlasst und bei Bedarf auch Folgeprozesse auslöst. Weiterhin wichtig war dabei die Entwicklung einer benutzerfreundlichen Oberfläche für die manuelle Bearbeitung von Einzelfällen und die Möglichkeit, Prüfregeln in Echtzeit anzupassen und deren Auswirkungen vorab mithilfe realer Daten zu simulieren.

Technische Lösung durch die Software

Die Lösung fand die Krankenkasse unserer Software „RAVVEN“. Dieses System ist in der Lage, nahezu alle relevanten Prozesse automatisiert abzubilden, ohne dabei Qualität einzubüßen. Innerhalb weniger Wochen wurden die technischen Voraussetzungen geschaffen und die Software so aufgesetzt, dass sämtliche Prüfungen vollständig automatisiert erfolgen konnten.  

Zudem wurden Schnittstellen zwischen unserem und dem Rechenzentrum unseres Kunden eingerichtet, um unter anderem Versichertenstammdaten, historische Leistungsdaten, das Briefdrucksystem und die Sachbearbeiterzuordnung zu integrieren.

Die Satzungsbestimmungen sowie interne Arbeitsanweisungen wurden in Prüfregeln übersetzt, die beliebig miteinander kombinierbar sind, um individuelle Prüfungsszenarien abbilden zu können.

Projektverlauf

Das Projekt wurde zügig umgesetzt. Bereits wenige Wochen nach Projektbeginn war das System betriebsbereit. In enger Zusammenarbeit mit unserem Kunden wurde ein genau auf seine Bedürfnisse abgestimmtes Regelwerk erstellt und in der Praxis getestet.

Seit dem Produktivstart wurden unzählige Anträge zur Erstattung vollständig automatisiert bearbeitet.

Verbesserung beim Kunden

Durch den Einsatz von RAVVEN konnte die Krankenkasse ihre internen Abläufe deutlich verschlanken.  Die Sachbearbeitung wurde spürbar von entlastet, was mehr Zeit für individuelle Kundenberatung und andere Aufgaben schuf.

Die Dunkelverarbeitungsquote liegt seither bei konstant über 75 %. Diese hohe Automatisierungsrate konnte erreicht werden, ohne auf manuelle Kontrollschritte zurückgreifen zu müssen. Die einheitliche Bearbeitungspraxis, unabhängig vom Standort oder der jeweiligen Person, erhöhte die Verlässlichkeit und Transparenz der Prozesse.

Für die Versicherten selbst verbesserte sich die Serviceerfahrung ebenfalls enorm, da die Erstattungen deutlich schneller erfolgen. Insgesamt konnten nicht nur die Bearbeitungszeiten und Prozesskosten gesenkt, sondern auch die Zufriedenheit unseres Kunden und der Versicherten gesteigert werden.